Hasil Investigasi, Sukhoi Jatuh karena Human Error

Tugas berat KNKT (Komite Nasional Kecelakaan Transportasi) akhirnya membuahkan hasil setelah KNKT yang bekerjasama dengan pihak Rusia menyampaikan hasil investigasi pesawat Sukhoi Superjet 100 yang mengalami kecelakaan menabrak gunung Salak pada tanggal 9 Mei 2012.

Hasil investigasi KNKT disampaikan pada hari Selasa (18/12/2012) di Jakarta oleh Ketua KNKT Marsda TNI (Pur) Tatang Kurniadi. Penulis ikut bersyukur suksesnya kerja berat KNKT, karena Mas Tatang ini adalah teman baik penulis dan sama-sama merupakan alumnus Akabri Udara 1970.

 

Data dan Kronologis Kecelakaan hasil Investigasi KNKT

 

Pada tanggal 9 Mei 2012, pesawat Sukhoi RRJ-95B, registrasi 97004 dengan nomor penerbangan RA 36801 yang dioperasikan oleh Sukhoi Civil Aircraft Company melakukan penerbangan promosi (demonstration flight) dari Bandar Udara Internasional Halim Perdanakusuma. Penerbangan yang mengalami kecelakaan adalah penerbangan kedua pada hari itu.

Dalam penerbangan tersebut tercatat 45 orang berada di dalam pesawat, yang terdiri dari 2 pilot, 1 navigator, 1 flight test engineer dan 41 orang penumpang yang terdiri dari 4 orang personil dari Sukhoi Civil Aircraft Company (SCAC), 1 orang personil dari pabrik mesin pesawat (SNECMA) dan 36 orang tamu undangan yang terdiri dari 34 orang warga negara Indonesia, 1 warga negara Amerika Serikat dan 1 warga negara Perancis.

Penerbangan direncakanan menggunakan aturan terbang secara instrumen (Instrument Flight Rules / IFR) pada ketinggian 10.000 kaki selama 30 menit dengan bahan bakar yang mampu untuk terbang selama 4 jam. Wilayah yang diijinkan untuk penerbangan ini adalah di area “Bogor” sementara itu pilot mempunyai asumsi bahwa penerbangan tersebut telah disetujui untuk terbang ke arah radial 200 HLM VOR sejauh 20 Nm.

Peta yang tersedia pada pesawat tidak memuat informasi mengenai area “Bogor” sebagai area latih pesawat militer maupun kontur dari pegunungan disekitarnya.

Dalam penerbangan tersebut Pilot In Command (PIC) bertugas sebagai pilot yang mengemudikan pesawat (pilot flying) danSecond In Command (SIC) bertugas sebagai pilot monitoring. Di-cockpit, pada tempat duduk observer (jump seat) duduk seorang wakil dari calon pembeli.

Pada pukul 07.20 UTC (Universal Time Coordinated) atau 14.20 WIB, pesawat tinggal landas dari landasan 06 Bandara Halim Perdanakusuma, kemudian berbelok ke kanan hingga mengikuti ke radial 200 HLM VOR dan naik ke ketinggian 10.000 kaki.

Pada pukul 0724 UTC (1424 WIB), pilot melakukan komunikasi dengan Jakarta Approach dan memberikan informasi bahwa pesawat telah berada pada radial 200 HLM VOR dan telah mencapai ketinggian 10.000 kaki.

Pada pukul 07.26 UTC (14.26 WIB), pilot minta ijin untuk turun ke ketinggian 6.000 kaki serta untuk membuat orbit (lintasan melingkar) ke kanan. Ijin tersebut diberikan oleh petugas Jakarta Approach.

Tujuan pilot untuk turun ke ketinggian 6.000 kaki dan membuat orbit adalah agar pesawat tidak terlalu tinggi untuk proses pendaratan di Halim menggunakan landasan 06.

Pada pukul 07.32:26 UTC (14.32 lewat 26 detik WIB, berdasarkan waktu yang tercatat di Flight Data Recorder/FDR) pesawat menabrak tebing Gunung Salak pada radial 198 dan 28 Nm HLM VOR, pada ketinggian sekitar 6.000 kaki di atas permukaan laut.

Tiga puluh delapan (38) detik sebelum benturan, Terrain Awareness Warning System (TAWS) memberikan peringatan berupa suara: “TERRAIN AHEAD, PULL UP” dan diikuti oleh enam (6) kali “AVOID TERRAIN”. PIC (Pilot In Command/Captain pilot) mematikan (inhibit) TAWS tersebut karena berasumsi bahwa peringatan-peringatan tersebut diakibatkan oleh database yang bermasalah.

Tujuh (7) detik menjelang tabrakan, terdengar peringatan berupa suara “LANDING GEAR NOT DOWN” yang berasal dari sistem peringatan pesawat.

Peringatan “LANDING NOT DOWN” aktif apabila pesawat berada pada ketinggian kurang dari 800 kaki di atas permukaan tanah dan roda pendarat belum diturunkan.

Pada jam 07.50 UTC (14.50 WIB) petugas Jakarta Approach menyadari bahwa target pesawat Sukhoi RRJ95B sudah hilang di layar radar. Tidak ada bunyi peringatan sebelum lenyapnya titik target pesawat dari layar radar.

Pada tanggal 10 Mei 2012 (keesokan harinya), Badan Search and Rescue Nasional (BASARNAS) berhasil menemukan lokasi pesawat. Semua awak pesawat dan penumpang meninggal dalam kecelakaan ini serta pesawat dalam kondisi hancur.

Pada tanggal 15 Mei 2012, Cockpit Voice Recoder (CVR) telah ditemukan dalam keadaan hangus akan tetapi memory module dalam keadaan baik dan berisikan 2 jam rekaman dengan kualitas yang baik.

Pada tanggal 31 Mei 2012, Flight Data Recorder (FDR) ditemukan dalam keadaan baik dan berisikan 150 jam rekaman dari 471 parameters.

Kedua flight recorder (black box) ini dibaca di laboratorium recorder milik KNKT oleh ahli dari KNKT dan disaksikan oleh ahli dari Rusia. Seluruh parameter berhasil di-download dan dari hasil download tersebut tidak ditemukan adanya indikasi kerusakan sistem pada pesawat selama penerbangan.

Hasil simulasi yang dilakukan setelah kejadian diketahui bahwa , TAWS berfungsi dengan baik dan memberikan peringatan dengan benar. Simulasi juga menunjukan bahwa benturan dapat dihindari jika dilakukan tindakan menghindar (recovery action) sampai dengan 24 detik setelah peringatan TAWS yang pertama.

Pelayanan Jakarta Radar belum mempunyai batas ketinggian minimum untuk melakukan vector pada suatu daerah tertentu dan Minimum Safe Altitude Warning (MSAW) yang ada pada sistem tidak memberikan peringatan kepada petugas Jakarta Approach sampai dengan pesawat menabrak.

Catatan: vector adalah perintah berupa arah yang diberikan oleh pengatur lalu lintas udara kepada pilot pada pelayanan radar.

Investigasi menyimpulkan bahwa terdapat beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kecelakaan tersebut, antara lain:

a.  Awak pesawat tidak menyadari kondisi pegunungan di sekitar jalur penerbangan yang dilalui dikarenakan beberapa faktor dan berakibat awak pesawat mengabaikan peringatan dari TAWS;

b.     Jakarta Radar belum mempunyai batas ketinggian minimum pada pesawat yang diberikan vector dan sistem dari Jakarta Radar belum dilengkapi dengan MSAW yang berfungsi untuk daerah Gunung salak;

c.       Terjadi pengalihan perhatian terhadap awak pesawat dari percakapan yang berkepanjangan dan tidak terkait dengan penerbangan, yang telah menyebabkan pilot yang menerbangkan pesawat tidak dengan segera merubah arah pesawat ketika orbit dan pesawat keluar dari orbit tanpa disengaja.

Menindaklanjuti proses investigasi kecelakaan ini, Direktorat Jenderal Perhubungan Udara, PT. Angkasa Pura II selaku perusahaan penyelenggara pemanduan lalu lintas udara dan pihak Sukhoi Civil Aircraft Company telah mengeluarkan beberapa tindakan keselamatan.

Komite Nasional Keselamatan Transportasi telah mengeluarkan rekomendasi segera dan rekomendasi keselamatan kepada : Direktorat Jenderal Perhubungan Udara, Bandar Udara Internasional Soekarno-Hatta, Departemen Industri Penerbangan – Kementerian Perdagangan dan Industri Russia dan Sukhoi Civil Aircraft Company. (Tertanda Ketua KNKT, Tatang Kurniadi).

 

Tanggapan Duta Besar Rusia di Jakarta

 

Duta Besar Rusia untuk Indonesia, Mikhail Yurievich Galuzin, mengatakan hasil investigasi penyebab jatuhnya pesawat Sukhoi Superjet 100 di Gunung Salak, Bogor, Jawa Barat merupakan laporan obyektif dan seimbang. "Menurut estimasi para ahli, investigasi diadakan sesuai dengan standar International Civil Aviation Organization (ICAO)," katanya.

Dubes Galuzin menyatakan bahwa kesimpulan dan isi laporannya sudah diterima semua pihak yang terlibat, seperti Rusia, Indonesia, Amerika Serikat dan Prancis. Hasil investigasi tersebut, lanjutnya, digunakan untuk penyempurnaan selanjutnya sistem-sistem keselamatan penerbangan.

Menurutnya, laporan tersebut merupakan hasil kerjasama efektif dan konstruktif antara pihak Rusia dan Indonesia dengan berbagi pihak seperti ahli dari Komite Aviasi Antarnegara, Kementerian Industri dan Perdagangan Rusia, Kemenhub, KNKT, dan lain-lain instansi terkait

Sang Dubes meyakini bahwa kemitraan antara Rusia dan Indonesia dalam menanggulangi musibah tersebut untuk mengembangkan serta meningkatkan kerjasama bilateral secara bertahap, khususnya di bidang pengangkutan.

Dubes Galuzin menyampaikan duka cita atas jatuhnya korban kecelakaan, "Kami ucapkan rasa duka cita yang mendalam berkaitan dengan tewasnya korban yang berada di pesawat Sukhoi Superjet 100 yang mengalami kecelakaan pada tanggal 9 Mei 2012.

 

Analisis Penyebab Potensial Kecelakaan

 

Ketua KNKT Tatang Kurniadi menyampaikan bahwa salah satu faktor yang berkontribusi menyebabkan pesawat Sukhoi Superjet 100 menabrak Gunung Salak pada 9 Mei 2012 adalah percakapan yang tak berkaitan dengan penerbangan. Yaitu percakapan antara PIC dengan salah satu penumpang yang berada di cockit.

"Terjadi pengalihan perhatian terhadap awak pesawat dari percakapan yang berkepanjangan dan tidak terkait penerbangan, yang telah menyebabkan pilot yang menerbangkan pesawat tidak dengan segera mengubah arah pesawat ketika orbit dan pesawat keluar dari orbit tanpa disengaja," kata Tatang.

Faktor lain yang menyebabkan kecelakaan pesawat Sukhoi RRJ-95B dengan registrasi 97004 Superjet 100 itu adalah pengabaian Terrain Awareness Warning System (TAWS). Hasil investigasi menyebutkan bahwa pilot sudah mendapat warning dari sistem pesawat, tetapi tidak di respon sebagaimana mestinya. Inilah kesalahan fatal PIC dalam kecelakaan tersebut. Jadi kesimpulannya, PIC terlalu over confident menyikapi kondisi yang berlaku. Peta yang tersedia pada pesawat tidak memuat informasi mengenai area “Bogor” sebagai area latih pesawat militer maupun kontur dari pegunungan disekitarnya (data penting yang diabaikan).

Faktor ketiga, seperti yang dikatakan Tatang,   Jakarta Radar belum mempunyai batas ketinggian minimum pada pesawat yang diberikan vektor (perintah berupa arah yang diberikan oleh pengatur lalu lintas udara kepada pilot pada pelayanan radar) dan sistem dari Jakarta Radar.  "Jadi Jakarta Radar belum dilengkapi dengan TAWS yang berfungsi untuk daerah Gunung Salak,"tegasnya.

Dalam beberapa tahun terakhir, kemajuan industri penerbangan ditandai dengan meningkatnya kehandalan dan kinerja pesawat udara generasi baru hingga diaplikasikannya inovasi-inovasi berbagai peralatan operasional yang semakin modern termasuk prosedur pengaturan lalu lintas udara, kedaruratan dalam pendaratan. Jelas ini memberikan dampak pada operator, penerbang pada khususnya, untuk lebih memperhatikan berbagai persyaratan kemampuan dan keterampilan yang harus dipenuhi. Perhatian terhadap aspek psikologi faktor manusia menjadi penting, kegagalan padanya dapat menyebabkan kecelakaan (Widura IM). Disini terjadi  penyepelean PIC terhadap peralatan modern pesawat.

Dalam kasus ini, nampak kesimpulan KNKT lebih menjurus kepada human error. Apakah PIC (captain pilot  Alexander Yablontsev) yang mempunyai ribuan jam akhirnya menganggap peringatan tidak benar, karena dia sibuk berbicara dengan penumpang?. Penyebab kecelakaan pesawat udara tidak mungkin menjadi tanggung jawab penerbang saja. Hampir tidak ada penyebab tunggal terhadap terjadinya kecelakaan pesawat udara. Mengapa seorang penerbang melakukan tindakan tidak aman sehingga terjadi kecelakaan perlu ditelusuri dan diselidiki lebih mendalam. Tidak adanya peta serta masalah Jakarta Radar perlu mendapat perhatian lebih lanjut.

Dari sumber data di KNKT ditemukan bahwa faktor penyebab kecelakaan dari aspek manusia kurang lebih sebesar 35%; faktor gabungan manusia-teknis sebesar 21%; teknis (technical) sebesar 20% sisanya merupakan penyebab dari aspek cuaca (weather), lingkungan (environment) dan hal-hal yang belum teridentifikasi secara jelas (unidentified).

 

Penutup

 

Dengan selesai dan diumumkannya investigasi kasus kecelakaan Sukhoi SSJ 100 di Gunung Salak, maka selamatlah pabrik pesawat tersebut dalam memasarkan pesawat penumpang untuk jarak menangah tersebut. Tidak ada masalah dengan system pesawatnya. SSJ100 dikenal lebih murah dibandingkan kompetitornya sejenis, teknologinya di buat oleh pabrik Boeing, sehingga beberapa teman penulis yang berkecimpung di dunia penerbangan sipil mengatakan pesawat ini handal, modern dan murah.

Semoga hasil investigasi KNKT menjadi masukan bagi perusahaan penerbangan di Indonesia, karena disini, penyepelean bukan kadang-kadang terjadi, nampaknya memang sering terjadi disini. Ada pesawat yang kesasar, ada yang tercebur di laut, dan banyak penyebab lainnya. Yang perlu diingat, bahwa manusia kodratnya hidup di bumi, dan tidak terbang, hanya dengan akalnya dia bisa terbang dengan pesawat. Terbang dengan pesawat harus memenuhi dua hal prinsip, yaitu soal prosedur dan aturan penerbangan dari segala aspek serta airmanship. Sekali manusia melanggar keduanya maka dia akan bertemu dengan kodratnya. Nah itulah yang terjadi dengan Sukhoi di Gunung Salak.

Oleh : Marsda TNI (Pur) Prayitno Ramelan, www.ramalanintelijen.net

Sumber : KNKT, Psikologi (Widura IM), Foto : en.rian.ru